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FORMULARIO INSCRIPCIÓN PROVEEDORES Y CLIENTES

Fecha: ________________. Solicitud: ________________.

1. IDENTIFICACIÓN DEL PROVEEDOR, CLIENTE, ACCIONISTA O SOCIO

Nombre o razón social

________________

Tipo y número de identificación

________________ ________________. DV: ________________

Naturaleza jurídica

________________

Tipo de sociedad (no aplica para persona natural)

________________

Sede principal

Dirección: ________________. Ciudad: ________________. Departamento: ________________. País: ________________.

Teléfono principal: ________________. Otros: ________________. Fax: ________________.

Email: ________________. Celular: ________________. Página web: ________________.

2. REPRESENTANTE LEGAL Y PERSONA DE CONTACTO (Personas jurídicas)

Representante legal: ________________. Documento: ________________. Cargo: ________________. Teléfono directo: ________________.

Contacto comercial: ________________; cargo: ________________; teléfono: ________________; email: ________________.

Contacto de tesorería/contabilidad: ________________; cargo: ________________; teléfono: ________________; email: ________________.

4. INFORMACIÓN TRIBUTARIA

Actividad económica principal según RUT: ________________. Código CIIU: ________________. Ciudad: ________________. Régimen IVA: ________________.

Gran contribuyente: ________________. En caso afirmativo, resolución: ________________.

Autorretenedor de renta: ________________. En caso afirmativo, resolución: ________________.

Autorretenedor de IVA: ________________. En caso afirmativo, resolución: ________________.

Entidad sin ánimo de lucro: ________________. En caso afirmativo, resolución: ________________.

Ubicado en zona franca: ________________. Tipo de usuario: ________________. Adjuntar resolución cuando corresponda.

5. INFORMACIÓN BANCARIA

Banco 1: ________________. Sucursal: ________________. Número de cuenta: ________________. Tipo de cuenta: ________________. Ciudad: ________________.

Banco 2: ________________. Sucursal: ________________. Número de cuenta: ________________. Tipo de cuenta: ________________. Ciudad: ________________.

Adjuntar original de certificación bancaria.

6. REFERENCIAS COMERCIALES

Referencia 1: ________________; ciudad: ________________; teléfono: ________________; persona de contacto: ________________.

Referencia 2: ________________; ciudad: ________________; teléfono: ________________; persona de contacto: ________________.

9. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Con la firma de este documento y con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), Ley 190 de 1995 (Estatuto Anticorrupción) y demás normas legales concordantes, certifico que los recursos comprometidos para el desarrollo del objeto social de la Compañía provienen de las siguientes fuentes:

________________

Especifique las fuentes de donde provienen los recursos, por ejemplo: capital de trabajo producto de compra y ventas; préstamos de entidades financieras, etc.

DECLARO QUE LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL PRESENTE FORMULARIO ES VERAZ Y QUE CONOZCO LAS SANCIONES LEGALES EN EL CASO DE FALSEDAD EN LOS DATOS AQUÍ CONTENIDOS.

Firma del representante legal y a nombre propio. Ciudad: ________________. Fecha: ________________. Nombre: ________________. Cédula: ________________.

La información remitida sólo tendrá validez si el formato está firmado por el representante legal.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Clientes

Yo, ________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía No. ________________, actuando en calidad de ________________, por medio de la suscripción del documento, expresamente autorizo a PROFESIONALES GINECOLÓGICOS S.A.S. - PROGYNE S.A.S., identificada con NIT 811001713, en calidad de Responsable del Tratamiento, para hacer el tratamiento de los datos personales que, como Titular o encargado del tratamiento de los mismos, he entregado y/o entregaré, en virtud de la relación contractual y/o legal que nos vincula.

En virtud de esta autorización, PROFESIONALES GINECOLÓGICOS S.A.S. - PROGYNE S.A.S. podrá recolectar, compilar, almacenar, usar, consultar, transferir, circular a terceros aliados, transmitir y suprimir mis datos personales o aquellos que en calidad de encargado le transfiero, para cualquiera de las siguientes finalidades: publicidad propia; publicidad y prospección comercial; encuestas de opinión; fidelización de clientes; gestión contable y administrativa de clientes; facturación; cobros y pagos; segmentación de mercados; venta a distancia; histórico de relaciones comerciales; y aquellas tendientes a mantener un flujo de comunicación adecuado conmigo.

Asimismo, dejo constancia de que he sido informado de que no me encuentro obligado a aportar los datos personales de los menores de edad que se encuentran o se lleguen a encontrar a mi cargo, o aquellos datos sensibles que afecten directamente mi intimidad, o cuya utilización pueda generar discriminación, tales como los relativos al origen racial o étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promuevan intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de oposición, así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos. Por lo anterior, si en algún momento PROFESIONALES GINECOLÓGICOS S.A.S. - PROGYNE S.A.S. llegase a tratar datos como los anteriormente descritos, cuenta con mi expresa autorización para hacerlo.

En el mismo sentido, confirmo que, en mi calidad de Titular de los datos personales que lleguen a ser objeto de tratamiento, he sido informado que me asisten los derechos a: conocer, actualizar y rectificar mis datos personales; solicitar prueba de la presente autorización; ser informado, previa solicitud, respecto del uso que le ha dado a mis datos personales; presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas relativas al tratamiento indebido de mis datos personales; revocar la presente autorización y/o solicitar la supresión del dato cuando, mediante orden de la Superintendencia de Industria y Comercio, en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales; acceder en forma gratuita a sus datos personales que hayan sido objeto de Tratamiento.

Finalmente, confirmo que me han sido socializadas las Políticas de Tratamiento de Datos Personales de PROFESIONALES GINECOLÓGICOS S.A.S. - PROGYNE S.A.S., y que las mismas se encuentran disponibles para ser consultadas de forma permanente en www.progyne.com y que cualquier petición o reclamación relativa al tratamiento de mis datos personales podrá ser realizada mediante correo electrónico dirigido a cartera@progyne.com.

Como constancia de la veracidad de lo manifestado dentro del presente documento, se suscribe en el municipio de ________________, el día ________________.

Nombre: ________________. C.C. No.: ________________.

AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS FINANCIEROS EN LAS CENTRALES DE RIESGO CIFIN Y DATACREDITO

De acuerdo con la Ley 1266 de 2008, autorizo de manera expresa e irrevocable a PROFESIONALES GINECOLÓGICOS S.A.S. - PROGYNE S.A.S. a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar, transmitir, transferir, usar, poner en circulación y divulgar toda la información relacionada con mi comportamiento crediticio, financiero y comercial, cuantas veces se requiera, por mis transacciones comerciales a las Centrales de Riesgo: CIFIN (Asociación Bancaria) y DATACREDITO, así como a entidades financieras de Colombia que presten el mismo servicio o a quien represente sus derechos.

Lo anterior implica que mi comportamiento presente y pasado frente a mis obligaciones permanecerá reflejado de manera completa en las mencionadas bases de datos, con el objetivo de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de mis obligaciones financieras, comerciales y crediticias. Por lo tanto, mi información podrá ser consultada por aquellos que se encuentren afiliados a dichas centrales y/o que tengan acceso a estas, de conformidad con la legislación aplicable.

La permanencia de mi información en las bases de datos será determinada por el ordenamiento jurídico aplicable, en especial por las normas legales y la jurisprudencia, que contienen mis derechos y obligaciones, los cuales, por ser públicos, conozco plenamente. Así mismo, manifiesto que conozco el reglamento de CIFIN y DATACREDITO.

En caso de que en el futuro el autorizado en este documento efectúe una venta de cartera o cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo a favor de un tercero, los efectos de la presente autorización se extenderán a este, en los mismos términos y condiciones.

Autorizo a que me sea remitida la información relacionada con reportes, procesos y/o divulgación sobre mi comportamiento crediticio, financiero y comercial, mediante correo físico, mensajes a mi teléfono celular y/o fijo, y correo electrónico.

Nombre del deudor: ________________. Representante legal: ________________. Nombre de la sociedad: ________________. NIT: ________________. Ciudad: ________________.